趙藥師藥局的部落格

        現代社會醫學進步，生活條件越來越好。人類的平均壽命也日益延長。於是一些以往較少見的老人疾病也逐一浮現，成為現代社會中日益重要的健康課題。現代人由於營養過剩，含糖飲料盛行，高血壓，缺乏運動，及吸煙人口增加，使得各種因為動脈血管硬化而衍生的健康問題也漸漸多起來。動脈血管硬化，在人體各個部位都有可能發生，可能造成的健康問題包括心肌缺血，中風，腹部臟器缺血壞死，高血壓，腎衰竭，四肢週邊缺血組織壞死等等。嚴重的話更可能致命，實在不可以等閒視之。心血管病人中，腦中風、心肌梗塞的患者大幅增加。腳中風的患者也同樣大幅增加，而腳中風即是週邊動脈阻塞。週邊動脈是什麼呢？即是動脈離開心臟後主動脈的分支及末支。而週邊動脈阻塞疾病大部份起因於動脈硬化，小部份則是急性栓塞、凝血機能異常、血管病變等引起。通常下肢動脈阻塞的病人，有很高的機率會合併其他動脈阻塞病變，如心臟冠狀動脈、大腦血管及腎動脈的病變，因此會合併較高比例的心肌梗塞、腦中風或腎病變的可能性。臨床上這些心血管動脈阻塞的病人，都應該接受其他系統的檢查。

週邊動脈阻塞的病理機轉
        95%以上的病變是由於動脈粥狀硬化所  造成的（俗稱“血管硬化”），而且大多數的研究一再顯示，至少有8~9％以上的患者有長期吸菸的習慣。此病最常見於五十歲以後的中老年人，但最近的研究指出，近五分之一的病人是30至49歲間的中年人。
        動脈粥狀硬化造成的各種急慢性缺血性疾病，是造成心臟及腦血管疾病最常見的原因。動脈硬化之病理成因為何呢? 有愈來愈多的証據支持「動脈粥狀硬化是一種發炎性疾病」的論點, 證據顯示藉由不利的遺傳特質、糖尿病、高血壓、高血脂症、抽菸等危險因子的搧風點火，啟動多元性發炎反應，在動脈血管建立各式病灶，伺機成長茁壯，進一步造成動脈狹窄硬化最後阻塞。
        週邊動脈阻塞疾病大部份起因於動脈硬化，動脈硬化為慢性、全身性疾病，它隨著年齡增長不斷的進展，加上糖尿病、高血壓、高血脂、抽煙等危險因子，最終膽固醇形成斑塊，附著於血管壁內層，使血管內膜產生變化，增厚鈣化、潰瘍，加上血小板凝血功能之活化，終至斑塊掉落，引起血管栓塞及阻塞，導致末端肢體血液流量減少，而發生缺血症狀，多好發於下肢，引起麻、痛、間歇性跛行、皮膚病變、慢性潰瘍難癒、下肢冰冷萎縮等，若繼發感染會引起下肢壞死。
        週邊動脈阻塞疾病小部份則是急性栓塞、凝血機能異常、血管病變等引起。急性血管栓塞，其致病機轉為血栓隨血流於血管中遊走，遇到較狹窄處，如較小之末梢血管，視栓子隨血流流到何處，即引起該處之栓塞，栓子卡在血管壁，引起血管阻塞，血栓隨時間沿著血管一直增長，使末端血流缺乏。若多發性栓子，即產生很多栓子，同時都往末端流去，引起兩腳藍趾症候，臨床上發現時可推測為多發性栓子，此類病人血管上游可能有血管瘤之類病變，引起局部血流異常加上粥狀動脈硬化，於是不斷形成很多栓子。
        而大多數單一栓子多源自心臟，如心房顫動、心室撲動、血流慢而形成栓子，或心隔有缺洞，病人因缺乏運動，久臥床引發下肢靜脈栓塞，栓子由右心經過中隔缺洞，游離至左心，若栓子被打到頸動脈，就有可能得腦中風。凝血機轉引起的，如先天性蛋白C、S、antithrombin III等缺乏的病人，此類病人比一般病人較易形成血栓，碰上血管易遇冷收縮時，很容易血管阻塞。血管本身病變，如常好發於壯年之阻塞性血栓血管炎尤與抽煙有關，其他如Takayasu disease，血管因自體免疫而自然發生阻塞等。

臨床症狀
        週邊動脈阻塞 (PAOD) 會造成病患肢體缺血而產生各種不同程度的症狀。許多老人家在年紀漸長之後，行動開始變得不方便，有時手腳酸痛，也不以為意，以為是正常的老化過程，往往因此而延誤了某些疾病的診斷而失去了最佳的治療時機。其實四肢冰冷疼痛，有的時候是週邊血管疾病的警訊，如果能加以早期診斷治療的話，便能夠儘量避免併發症及後遺症的發生。 
        在疾病發生早期的時候，可能只是下肢發生偶發性或間歇性跛行的現象。患者在長距離行走或是運動了一段時間之後，發生大腿，小腿或是足部疼痛跛行的情形。病人在平時下肢的血液供應勉強足夠，但是一旦運動之後組織需氧量增加之後，血流供應不足而造成症狀。隨著病情加重，即使短距離的行走也可能出現腳痛，休息可以使疼痛緩解，而以小腿的肌肉最常發生。若是病情再嚴重一些，連休息狀態都無法獲得足夠的供血量而產生休息疼痛或夜間疼痛的情形，最後組織就逐步壞死。此時可能發生；下肢冰冷脈搏減弱，患肢水腫，毛髮脫落，長時間的皮膚傷口不癒合等情形。甚至在平時就會有酸麻及疼痛感。皮膚的顏色發生變化，沒有血色，甚至變紫，變黑。這些病人通常在一年內有5％會進展到壞死，而且以每年2％的比例惡化下去。若沒有加以正確診斷治療，最後組織壞死，發炎，就只有截肢一途了！ 
        在臨床上我們以四個等級來區分PAOD的臨床表現，稱之為Fontaine grading. Grade I是最輕微的冷感、酸麻、肢體麻感、皮膚溫度下降，Grade II是間歇性跛行；Grade III是持續性疼痛(休息疼痛，夜間疼痛)；Grade IV則是潰爛壞死。不管是那一個階段，都會造成病人及家屬相當程度的困擾及痛苦。

危險因子 
1.男性：男與女的比例約為7：1。男性居多。
2.年齡：此病最常見於五十歲以後的中老年人。
3.抽煙：8~9％以上的患者有長期吸菸的習慣。
4.糖尿病、高血壓、高膽固醇 
5.纖維蛋白元過高 
6.血液黏稠度過高

診斷
        通常下肢動脈阻塞的病人，會合併其他部位，如心臟冠狀動脈、大腦血管、腸動脈及腎動脈的病變，因此會有高比例的心肌梗塞、腦中風或腎病變的可能。因此臨床上這些PAOD的病人，都應該接受其他系統的檢查。同樣的，有心臟冠狀動脈、大腦血管及腎動脈病變的病人，亦應接受下肢動脈阻塞的檢查。基本上，大腿股動脈及膝窩動脈是最常發生動脈硬化的部位，因此，小腿後面（俗稱小腿肚）的疼痛也成為最常見的症狀。
針對PAOD的檢查項目包括有如下：
1.病人的自覺症狀；
2.視診，如上下肢體表溫差、色差及毛髮生長情況；
3.血管血流評估，從脈搏觸診，包括足背動脈、後脛骨動脈，膕動脈到股動脈的脈搏，可以大略知道血管阻塞的部位。
   週邊的脈搏檢查的結果(需同時比較兩側肢體的搏動)表示如下：
   0：表示摸不到脈搏。
   +：表示脈搏比正常要弱。
   ++：常用來表示正常脈搏。
   +++：表脈搏超強。
4.上下肢血壓的比值 ( Ankle – Brachial Index : ABI )；
   i.節段血壓之測量（Segmental pressure）：將血壓計之壓脈帶綁在肢體上配合超音波血流偵測儀之使用，測量該部位及該血管之收縮壓，此稱節段血壓。由下肢肢體不同部位節段血壓之測定與上肢血壓之比較，可簡略測知血管阻塞之部位及程度。
   ii.ABI（Ankle-Brachial Index）：腳踝-手臂指數分別測量手臂及下肢之血壓，再以下肢的收縮壓除以上肢的收縮壓，所得數值即為ABI，亦可簡略測知是否有血管阻塞之問題。當數值越小表示阻塞的程度越厲害。
   正常範圍：1.0左右
   輕度：0.9-0.7 =》Intermittent Claudication（間歇性跛行）　
   中重度：0.7-0.4 =》Ischemic pain （缺血性疼痛）
   重度：＜0.4 =》Gangrenous extremity （肢體壞死）
5.週邊血管超音波及運動量測試；超音波血流偵側儀：其原理利用Doppler(超音波)物理效應；利用聲波遇到血流時，頻率的改變，再與血流速度相比較經聲音的方式表現出來。當把超音波探頭放在欲測之血管上時，由血流之聲音，便可知是否有血流之存在。
6.動脈攝影：可查出血管阻塞之部位及阻塞之程度，於決定是否進行血管重建手術時，此為一必要之例行性檢查。

併發症
1. 急性動脈阻塞：例如栓塞症（embolism）或血栓症（thrombosis）或外傷等因素所導致，其所造成的疼痛常是突發且合併麻木、無力感。若阻塞無法消除且側肢血液循環無法及時完成，則可能造成肢體壞死而不再疼痛；通常在動脈阻塞後48小時遠端肌肉便會發生無法挽回之壞死。若儘早辨識出發生的原因，儘早將血管接通可避免肢體壞死的危險性。
2. 慢性動脈阻塞：漸行性的血管阻塞，常在運動時感下肢肢體的疼病，尤其是小腿肚處，休息後即可緩解，此稱為間歇性跛行。當缺血更厲害時，連休息或夜間都無法緩解此疼痛時，到最後就會發生組織壞死之情形。另外，病患因血管阻塞，腳部常有營養不良之情形，例脫髮，泛白與易碎之指甲，皮膚在垂下時泛紅等。

治療
        在臨床統計上，55 歲以上表現出間歇性跛行的病人，5年後約有5%的病人需接受截肢，更有高達30%的病人會因心血管的問題而死亡。因此對於臨床上有高危險因子存在，如吸煙、年齡大於60歲、高血壓、糖尿病等的病人， Grade I 時進行非侵襲性檢查，如血管超音波，ABI。一旦有出現Grade I至 II 的症狀時，就必須積極的進行檢查和開始藥物治療，以避免後續症狀的持續惡化。

在平常生活上，病人要注意：
(1). 肥胖病人應減輕體重。
(2). 改善血液體質，矯正貧血或多血及血液粘稠性的病狀。
(3). 改善異常血脂，包括減少壞膽固醇脂蛋白(即低密度膽固醇脂蛋白， LDL)，增加好膽固醇脂蛋白(即高密度膽固醇脂蛋白，HDL)。 
(4). 治療糖尿病，控制血糖於理想範圍。
(5). 改善其他系統性疾病(如高血壓，心衰竭)，避免脫水。 
(6). 避免使用β-型阻斷劑。
(7). 戒菸: 抽菸是最大的危險因子，因為尼古丁會造成動脈硬化， 加速血管攣縮，並抑制側肢循環的形成。抽煙使血管更加收縮，故應絕對禁止。
(8). 適度運動。可增加側枝循環，80%的病人可藉著運動來改善步行距離。

        至於藥物治療方面，可以使用血管擴張劑，血小板抑制劑，代謝物清除劑及前列腺素E1(PGE1)等都是可以改善症狀的藥物。如Pentoxifylline，可以降低血液黏稠度，改善紅血球變形，降低血液粘稠度。Cilostazol屬於可逆性 phosphodiesterase III 抑制劑，有抗血小板凝集及血管擴張作用。Naftidrfuryl，可以改善缺氧細胞的代謝。抗血栓製劑，像Aspirin或是血管擴張劑，如Persantin等，都有報告指出可以改善症狀。通常是建議在開刀前先使用二個禮拜的PGE1再進行手術，術後再依病人的狀況來決定 PGE1使用的期間。在Fontaine Grade III及Grade IV的病人，PGE1的使用祇是一個輔助性的療法，最重要還是進行血管整型或重建。
        除了藥物治療之外，Grade III時積極介入性治療，包括了血管氣球擴張、動脈硬塊切除、支架置放或是足背動脈繞道手術。但這些侵襲性的治療應該在病人的間歇性跛行無法以藥物改善或症狀惡化時使用。或糖尿病罹病超過10年以上時就應該介入週邊血管整形或繞道重建手術，否則等到病情惡化到形成壞疽潰瘍時才接受這些治療，通常是無法逃避截肢命運的。目前高壓氧的使用並不普及而且需要自費負擔 (1500 ~2500/次)，因此在治療上並沒有扮演重要的角色。
        針對動脈硬化成因引起症狀的病人，先作非侵犯性檢查，分段式動脈壓、分別測上肢、大腿、膝及小腿血壓，分壓差在20 mmHg以上為有意義的血流減少，需進一步作血管攝影，作為治療計劃之根基。配合臨床病人之狀況，如年齡、系統疾病、生命現狀，作出治療計劃。從血栓溶解劑、血栓摘出術、血管汽球擴張術、支架置放術等，對長段之阻塞，給予血管繞道手術，重新建立血流等之處置，皆以病人之最有利的治療做為最後選擇。對需要手術的病人，大部份動脈阻塞之病人常合併有冠狀動脈疾病，因為它是全身性之病變，所以手術前之檢查應包括心電圖，心臟超音波，有異常時還需加做心導管攝影檢查。手術之可能風險如心臟病發作、腦中風、腎衰竭、出血、感染等。
        手術方面：需繞道之患處及採何種繞道術，有多種選擇，原則上，較短距離、血管大小吻合，動脈硬化程度較低，手術成功率較高。如果是愈遠處的阻塞，則以開刀進行血管重建的可能性愈低。
       針對急性動脈阻塞的治療，黃金時期（即組織缺血後再灌注時仍可恢復功能）為6至8小時。學理上，如能在黃金時間內作血栓清除術，拿出栓子，讓血流再灌注，再繼續給予抗凝血劑治療，動脈血流恢復正常，則下肢功能可能再恢復。然而對長時間之缺血，再灌流時常發生再灌流傷害，原因是動脈阻塞時，缺氧組織會釋放大量過氧化物及游離基等有害物質，對細胞及組織造成傷害，臨床上組織會變腫脹，長時間之缺血會使組織有時候變得太腫而引起compartment syndrome，即腫脹組織壓迫動脈，血流無法通過，動脈更缺血，形成惡性循環，愈腫愈缺血。在組織壓超過20mmHg時需作皮瓣切開術(Fasciotomy)，讓組織減壓，使血流恢復，等組織慢慢消腫後再把傷口修復好。若血管阻塞時間太久，雖做完栓塞清除術，下肢仍可能遺留神經症狀，即下肢保留，但走路有困難，所以有阻塞症狀時應及早到醫院檢查治療。
        其他凝血機轉引起的，如先天性蛋白C、S、antithrombin III等缺乏的病人，此類病人比一般病人較易形成血栓，處理原則是血栓清除及口服抗凝血劑和血管擴張劑，偶有需要輸血治療。血管本身病變，如常好發於壯年之阻塞性血栓血管炎尤與抽煙有關，務必要求病人戒煙，其他如Takayasu disease，血管因自體免疫而自然發生阻塞，阻塞嚴重時只好作繞道手術。

預防
        有一些特殊體質或是一些不健康的生活習慣，比其它人更容易發生下肢動脈缺血疾病。下肢動脈缺血患病高危險群包括了老年人，有心臟血管疾病家族病史，高血脂症，高血壓，糖尿病，抽煙者，肥胖體重過重者，心臟血管疾病患者，腦血管疾病患者等。雖然我們無法左右遺傳因素和年齡增長所造成的影響，但是可以控制其它危險因子。例如吸煙者應立即進行戒煙。高血壓，高血脂及糖尿病等慢性病患者要作有效的藥物控制及飲食控制，並定期回診追蹤，減低發病機率。體重過重者應減胖，並且要有規則的運動習慣以改善血液循環。 
        如果有這些危險因子者應該提高警覺，平時就要多注意相關症狀，以便早期診斷。週邊血管動脈疾病一旦發生，目前為止沒有任何特效藥可以馬上治癒，然而如果早期發現，調整生活方式再加上適當的藥物及血管外科治療的確可以有效地改善患肢的血液循環，緩解症狀並使病人重新恢復活力！根據統計在100個跛行的病人當中，有40個病人在飲食及生活改變後症狀會改善，有40個病人症狀沒有改變，另外有20個病人則須要進行截肢。

結論
        針對下肢動脈缺血疾病高危險群的病人，如能遵行以下的建議，相信不管對自己或對家屬，都能減少很多的負擔和痛苦：
(1)積極改善危險因子，如避免任何形式的尼古丁、維持皮膚衛生、控制高血壓、高血脂及糖尿病。
(2)改善生活作息，如適度運動、避免受傷。
(3)Grade I 時進行非侵襲性檢查，如血管超音波，ABI。
(4)Grade II時，開始藥物治療，症狀惡化時，開始侵入性檢查。
(5)Grade III時，積極侵入性治療，如氣球擴張、支架置放、血管繞道手術。
(6)持之以恆的治療，包況藥物，復健及生活作息，尤其是戒菸，運動及飲食控 制，否則症狀就一定會持續惡化而難逃截肢的命運。