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糖尿病周邊神經痛(Diabetic Peripheral Neuropathy Pain,簡稱DPNP),是糖尿病最常見的慢性併發症,也是造成糖尿病殘障及症狀之主要原因之一。

最常見的是對稱性的糖尿病周邊神經病變(diabetic peripheral neuropathy, DPN),通常為以感覺症狀為主,無力與萎縮亦可出現,但通常不會在疾病初期就很明顯。大部分的感覺神經病變以感覺變差為主,像對痛覺及温度的感覺變差,但有部分的病人會抱怨有不悅異常感〈dysesthesia〉或疼痛。一般從腳開始慢慢往上延伸,其分佈像戴手套穿褲襪(glove and stocking)的區域(如圖A)。疼痛可能對病患造成嚴重的不適及影響生活品質,有些病人會有異感痛〈allodynia〉,肢體被衣服或被單碰觸也會引發疼痛。因為糖尿病引起的神經病變是全身性的,所以深處的神經(如圖B)跟極淺處的神經(如圖C)都有可能發生病變,某些患者的自律神經症狀很明顯,稱為糖尿病自律神經病變(diabetic autonomic neuropathy, DAN)(如圖D)

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糖尿病神經病變之致病機轉非常多,有以下理論:

 

血管因素:

就和很多糖尿病的病發一樣,先發生糖尿病微血管病變,導致神經缺氧、壞死。

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代謝因素

單醣醇代謝異常物累積,高血糖刺激aldose reductase活性,造成山梨醇(sorbitol)累積,引起滲透壓改變。重點是這個機轉不需要得糖尿病。只要高血糖就有可能發生。除了這個原因,肌纖維醇(myoinositol, MI)缺乏,神經細胞膜鈉/鉀離子ATPase活性下降,影響神經功能、蛋白質糖化(glycation of protein)、氧化壓力也會造成DPNP。

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診斷:

和大部分的疾病一樣,DPNP的診斷開始也是詢問患者感受

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儀器診斷的話有

神經傳導速度(nerve conduction velocity, NCV)、感覺閾值測試(quantitative sensory threshold testing, QST)。DPNP6.png

 

治療

DPNP跟大部份的神經受損疾病一樣,目前無法根治只能症狀緩解。

因為是糖尿病的併發症,所以治療的首要重點是控制血糖。如果血糖控制好可以降低60%引起併發症的機會。

跟大部分的神經痛一樣,DPNP的疼痛不會使用NSAID而是使用以下這幾大類

1. 三環類抗憂鬱劑(Tricyclic antidepressants; TCA)
當神經受損會將痛的訊息向上傳至大腦,而當大腦接收痛的訊息時,身體裡有另一個剎車機制,向下傳導去抑制痛的訊息,抗憂鬱藥物主要作用為抑制痛覺傳到大腦的過程,加強剎車的效果,進而減輕病人的痛感。
三環類抗憂鬱劑(tricyclic antidepressants; TCA)治療糖尿病神經病變痛(diabetic neuropathic pain; DNP)及疱疹後神經痛(postherpetic neuralgia; PHN)均有效果,系統性回顧文獻顯示TCA治療皰疹後神經痛療效優於SSRI,藥價便宜且每天只需要服用一次較方便。除常見的口乾、便秘等副作用外,年長者容易出現認知障礙或跌倒等危險,需特別注意。
2. SNRI類的抗憂鬱劑(Serotonin-Norepinephrine reuptake inhibitor Antisepressants; SNRI)
藥理作用為抑制血清素與正腎上腺素的再吸收,Venlafaxine及Duloxetine被推薦為糖尿病神經病變痛(diabetic neuropathic pain; DNP)的首選治療藥。噁心、腸胃道症狀或暈眩為常見的副作用,但亦可能出現少見的肝酵素異常、血糖上升或高血壓等。Duloxetine可以治療糖尿病造成的神經痛,也較不會影響到心跳及血壓。
3.抗癲癇藥物(Antiepileptics)
神經能傳導訊息是由於神經細胞中的陽離子在離子通道中進出形成電流。抗癲癇藥物本是一種離子通道的阻斷劑,可作用在過度活化的神經,抑制離子流動性,阻斷神經傳導降低疼痛的感覺。Gabapentin及Pregabalin可阻斷鈣離子通道,文獻研究認為治療糖尿病神經病變痛(diabetic neuropathic pain; DNP)、疱疹後神經痛(postherpetic neuralgia; PHN)均有效可當第一線的治療藥物。Carbamazepine、Oxcarbazepine可抑制鈉離子通道,Carbamazepine為治療三叉神經痛(trigeminal neuralgia; TN)的首選藥物(Level A),可緩解三叉神經病變引起的臉頰、舌頭及咽喉疼痛。而與特定基因(HLA-B*1502)造成嚴重皮膚不良反應之高度相關性引起重視。其和許多藥品會產生交互作用,可能降低其他藥品的藥效。Oxcarbazepine較無藥品交互作用或影響白血球數和肝功能。Valproate 在近年來的幾個隨機臨床試驗中發現,對於糖尿病神經病變痛(diabetic neuropathic pain; DNP)及疱疹後神經痛(postherpetic neuralgia; PHN)似乎有不錯的效果,但仍待更多證據支持4。
4.局部Lidocaine(Topical lidocaine)
Lidocaine貼布可當治療帶狀疱疹後的局部神經痛的第一線藥物,大部分的病人都可以耐受。證據顯示對於疱疹後神經痛(postherpetic neuralgia; PHN)特別有效,且歐洲神經科學聯合會(European Federation of Neurological Societies; EFNS)特別推薦可用於容易因口服藥物劑型造成中樞性副作用之年長病人使用。
5. Tramadol
Tramadol為治療糖尿病神經病變痛(diabetic neuropathic pain; DNP)及疱疹後神經痛(postherpetic neuralgia; PHN)之第二線藥物,對糖尿病神經病變痛(diabetic neuropathic pain; DNP)具有不錯的止痛效果,但它有鴉片類藥品常見的嗜睡、便秘等副作用。比較值得注意的是對於曾有癲癇病史或正接受治療(如:使用TCA)之病人併用Tramadol可能會增加癲癇發作頻率4。
6.鴉片類的止痛藥(Strong opioids)
Opioids止痛劑包含Morphine、Methadone、Oxycodone等對於周邊神經痛均有療效,但劑量控制及成癮問題則須注意;對於部分嚴重疼痛之病人族群,有些指引甚至建議可將Tramadol或opioids列為第一線藥物3,4。鴉片類藥品或TCA、SNRI類抗憂鬱劑併用抗癲癇的藥品Gabapentin及Pregabalin可能會有更好的止痛效果。併用不同藥品時,要降低藥品的劑量以減少藥品副作用的產生。

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http://www.standard.com.tw/health-info.php?i=6&c=2

https://www.ntuh.gov.tw/neur/%E8%A1%9B%E6%95%99%E8%B3%87%E6%96%99/DocLib1/%E5%91%A8%E9%82%8A%E7%A5%9E%E7%B6%93%E7%97%85%E8%AE%8A/%E7%B3%96%E5%B0%BF%E7%97%85%E7%A5%9E%E7%B6%93%E7%97%85%E8%AE%8A%E4%B9%8B%E8%A8%BA%E6%96%B7%E8%88%87%E6%B2%BB%E7%99%82.aspx

http://www.bhp.doh.gov.tw/health91/pdf/3H/02.pdf

 Hsu WC, Chiu YH, Chiu HC, Liou HH, Jeng YC, Chen TH: Two-stage community-based screening model for estimating prevalence of diabetic polyneuropathy (KCIS no. 6).. Neuroepidemiology. 2005;25(1):1-7.

Dyck PJB, Dyck PJ. Paresthesia, pain and weakness in hands of diabetic patients is attributable to mononeuropathies or radiculopathy, not polyneuropathy: The Rochester (RDNS) and Pancreas Renal Transplant (MC-PRT) Studies. Neurology 998;50:A333.

 

 

 

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