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隨著心血管疾病越來越普遍,越來越多人需要服用抗凝血藥物。傳統的抗凝血藥物就兩樣Warfarin跟Heparin

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Heparin (肝素)在體外即有抗凝血作用,所以常被用於擦瘀青的藥膏如已經停產的喜療妥跟杏輝的喜美

「喜美凝膠」的圖片搜尋結果

不過這個藥除了外用就一定要注射,機轉為增加 antithrombin III (抗凝血酶 III)的作用,進而使 thrombin (凝血酶)去活化、失去作用,使 fibrinogen (纖維蛋白原)無法轉化為 fibrin (纖維蛋白),達到抗凝血的作用。其抑制的凝血因子有 factor II (thrombin) IX, X, XI, XII。可監測 aPTT (activated partial thromboplastin time),靜脈血栓 (VTE, venous thromboembolism) 基本上控制在 aPTT 1.5-2.5 times ( aPTT 60-85 seconds),心肌梗塞 (MI)則是較低 aPTT 1.5 to 2 times (aPTT 50-70 seconds)。

Enoxaparin為低分子量肝素,主要抑制 factor Xa,次要抑制 factor IIa,劑量為很好記的 1 mg/kg Q12H。不須監測。

Warfarin相對於 Heparin,則完全相反,在體外無活性,需口服進入體內才有抗凝血效果,如果看我第一張圖片會看到Warfarin的部分有一隻老鼠,沒錯這個成分原本就是一個老鼠藥,原本就是讓老鼠吃了大出血。作用機轉為 vitamin K的拮抗劑,活性型的 vitamin K參與了凝血因子 (coagulation factors) II (減少 prothrombin 凝血酶原產生), VII, IX, X的作用。Warfarin競爭性的作用於 vitamin K epoxide reductase complex 1 (VKORC1, 維生素 K 環氧化物還原酵素),阻斷氧化型 (無活性)的vitamin K轉成還原型 (有活性)的 vitamin K,可監測 PT (prothrombin time 凝血酶原時間)、INR (international normalized ratio 國際標準化比值)。單從基轉看,Warfarin的機轉可以說繞了一大圈然後產生抗凝血的作用。而且他是抑制維他命K產生效果,所以如從飲食額外攝取維他命K(綠色蔬菜)會降低藥物的效果;如果突然不吃綠色蔬菜又讓藥物產生毒性。所以這就成了服用Warfarin需要衛教的注意事項

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Warfarin是消旋混合物(racemic mixture),由R-form與S-form組成,其中以S-warfarin較具抗凝血活性。Cytochrome P450-2C9 (CYP2C9)是代謝S-warfarin的主要酵素,所以會改變CYP2C9表現及活性的物質,都可能會影響到血漿中warfarin的濃度從而影響到其抗血栓的作用。
在和warfarin有關的交互作用中,有些藥物是經由改變warfarin的藥動特性而影響到其藥效,如rifampin,phenobarbital,及St. John's wort(聖約翰草,又稱貫葉連翹) 中的hyperforin會誘導CYP2C9的代謝作用,增加warfarin的清除率,降低warfarin的作用;而metronidazole,amiodarone,cimetidine等藥物則因為抑制warfarin的代謝,會增加warfarin的血中濃度,進而增加warfarin的藥效;有些藥物如cholestyramine與warfarin併服時,會降低warfarin的吸收,而減少其血中濃度。最後一些如人蔘脂類"活血"的中藥也會增加Warfarin出血的危險,總之Warfarin的禁忌很多礙於篇幅只能講到這邊。

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科技出自人性;新藥出自需要~

有鑑於Warfarin如此多的缺點,於是藥廠們研發出了新型口服抗凝血藥物 (NOAC, novel oral anticoagulants)。相較於Warfarin抑制維他命K間接產生作用,這類藥物直接作用在抗凝血元酶上,相較於Warfarin因抑制維他命K同時抑制凝血因子  II , VII, IX, X。NOVA通常作用在單一個抗凝血因子(Dabigatran藥名 bi就是 2, factor IIa 。Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban藥名字中皆有 xa,即為作用於凝血因子 factor Xa)

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注意事項方面

1.Dabigatran為IIa凝血因子的抑制劑,其他的是Xa凝血因子的抑制劑

2.Rivaroxaban空腹服用身體可用率可達100%,所以一定要隨餐服用

3.NOAC的藥品要注意腎功能,Dabigatran不可用於CrCl低於30%的患者,Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban不可用於CrCl低於15%的患者

4.NOAC的解毒劑有三種,

1.Idarucizumab (Praxbind) 是Dabigatran的專一性解毒劑,他是一種"人類化抗體片段",可以非競爭性與Dabigatran結合,避免D與凝血因子結合。
2.Andexanet alfa 則是針對Xa抑制劑,舉凡"xaban"結尾的藥品都是他的攻擊對象(Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban),以競爭性結合這些Xa抑制劑達到逆轉抗凝血作用。

3.Ciraparantag  堪稱廣效解毒劑,不管是Xa、IIa抑制劑,或是Heparin、Fondaparinux,都是他涵蓋的範圍,因為他可以直接與這些抗凝血藥品結合,一網打盡。

 

1.DABI-IIA 2.RIVA-3.腎功能.png

再來看各種抗凝血藥物的選擇

step1.請以CHA2DS2-VASc分數評估心房顫動 (atrial fibrillation) 栓塞風險,有關CHA2DS2-VASc分數可以參考之前的文章

http://momo751228.pixnet.net/blog/post/397523614-cha2ds2-vasc-%E9%87%8F%E8%A1%A8%E5%92%8C-has-bled-%E9%87%8F%E8%A1%A8
 

CHADS2 score 中的危險因子如下: 1. Congestive heart failure 鬱血性心衰竭(意指最近 100 天內出現之症狀性心衰竭,非 僅相關病史); 2012 年 5 月 16 日 5 2. Hypertension 高血壓病史(非原本 SPAF 中的 systolic BP > 160mmHg,因為即使是 控制良好的高血壓,仍是引發中風的獨立危險因子); 3. Age 年齡 ≥ 75 歲(包括男女性,而非只針對女性,因為兩者風險相當); 4. Diabetes mellitus 糖尿病; 5. Stroke or TIA 缺血性中風或暫時性腦缺血發作等。

低栓塞風險→不需要使用抗栓塞藥品 (不論是NOAC或傳統的warfarin)。
高栓塞風險→繼續step.2

1.評估中風.png

step2.使用"SAMe-TT2R2量表"評估INR(international normalized ratio國際標準化比值,用來評估凝血功能正常人INR為0.8-1.2,病人服用Warfarin後,INR應介於2至4之間,如果劑量過多(INR>4)則會造成身體組織出血的危險,如果劑量過少(INR<2)則會造成血液凝固的危險)

如果SAMe-TT2R2分數超過2分,建議使用NOAC預防中風

評估INR2..png

step3.如果使用warfarin要評估TTR(time in therapeutic range,就是INR有達標的時間)如果TTR沒有達到70%就要使用NOVA

追蹤TTR.png

因為使用的條件之嚴苛,所以一些適應症如中風,心房撲動等都優先使用NOAC,除了腎功能不全外

目前warfarin的主要適應症是使用人工瓣膜

根據美國心臟醫學會於2017年更新的建議:

對「機械性 (mechanical) 瓣膜」:建議使用「VKA」例如Warfarin,預防栓塞,建議維持INR在2.5,範圍為2~3。

且不建議使用口服新型抗凝血藥品 (NOAC),如Xa凝血因子抑制劑、直接凝血酶抑制劑 (direct thrombin inhibitors)。

對「生物性 (bioprosthetic) 瓣膜」:原則上以「Aspirin」(75-100 mg/天) 為主,置換後前三個月,可考慮加上VKA。

對「經導管主動脈置換瓣膜 (TAVI)」:原則上以「Aspirin」(75-100 mg/天) 為主,置換後的前六個月,可考慮加上clopidogrel。

W適應症  瓣膜.png

 

參考資料:

https://meddataspeaks.wordpress.com/2015/09/19/%E8%97%A5%E7%90%86%E6%A9%9F%E8%BD%89-%E6%8A%97%E8%A1%80%E5%B0%8F%E6%9D%BF%E3%80%81%E6%8A%97%E5%87%9D%E8%A1%80%E8%97%A5%E7%89%A9%E4%BD%9C%E7%94%A8%E6%A9%9F%E8%BD%89/

http://jerryljw.blogspot.com/2016/08/antidotes-for-noacs-and-management-of.html

http://jerryljw.blogspot.com/2017/12/antithrombotic-prophylaxis-after.html

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